Augmentation mammaire : traitement de l'hypotrophie mammaire

DÉFINITION, OBJECTIFS ET PRINCIPES

L'hypoplasie du sein se définit par un volume mammaire sous-développé par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut être la conséquence d'un développement insuffisant de la glande lors de la puberté ou survenir une seconde fois avec une diminution du volume de la glande (grossesse, amaigrissement, troubles hormonaux, etc.). Le manque de volume peut également être associé à une ptose (poitrine « affaissée » avec affaissement des glandes, étirement de la peau et aréoles trop basses).

« Cette dénutrition est souvent mal perçue physiquement et psychologiquement par la patiente, qui la vit comme une atteinte à sa féminité, ce qui entraîne une altération de la confiance en soi et parfois un mal-être profond, pouvant atteindre un véritable complexe. C'est pourquoi l'intervention propose d'augmenter le volume du sein, jugé trop petit, par l'implantation de prothèses. »

L'intervention peut être réalisée à tout âge à partir de 18 ans. Un patient mineur n'est généralement pas considéré comme apte à subir une intervention chirurgicale. Cependant, cela est possible en cas d'hypoplasie sévère ou dans le cadre d'une reconstruction comme les seins tubulaires ou les agénésies mammaires. Cette finalité purement esthétique ne peut être prise en charge par l'assurance maladie. Seuls quelques rares cas d'agénésie mammaire vraie (absence totale de développement mammaire) peuvent parfois espérer une intervention de la Sécurité Sociale après accord préalable.

Les implants mammaires actuellement utilisés sont constitués d'une coque et d'un matériau de remplissage. L'enveloppe est toujours en élastomère de silicone. D'autre part, les prothèses diffèrent par leur contenu, c'est-à-dire par le remplissage à l'intérieur de la coque. Un implant est considéré comme pré-rempli si le produit de comblement a été inclus en usine (gel et/ou sérum physiologique). Par conséquent, la plage des différents volumes est définie par le fabricant. Les implants gonflés au sérum physiologique sont remplis par le chirurgien, qui peut ajuster le volume de la prothèse dans une certaine mesure au cours de la procédure.

IMPLANTS EN SILICONE PRÉ-REMPLIS NOUVELLE GÉNÉRATION

La grande majorité des prothèses actuellement posées en France et dans le monde sont pré-remplies de gel de silicone.

« Ces implants, utilisés depuis plus de 40 ans, se sont avérés inoffensifs et hautement adaptables à ce type de chirurgie, car ils sont très proches en consistance des seins normaux. Ils ont également connu d'importants changements, notamment à la fin des années 1990, pour corriger les lacunes qui pouvaient leur être reprochées. Aujourd'hui, tous les implants disponibles en France répondent à des normes précises et strictes : marquage CE (Communauté Européenne) + agrément ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé). »

Ils sont constitués d'un gel de silicone souple entouré d'une coque en élastomère de silicone étanche, durable et flexible qui peut être lisse ou texturée (rugueuse). Les améliorations significatives apportées aux nouveaux implants, leur conférant une plus grande fiabilité, concernent à la fois les coques et le gel lui-même :

• les coques, désormais dotées de parois beaucoup plus solides, empêchent le gel de « saigner » (qui était la principale source des coques) et sont beaucoup plus résistantes à l'usure ;

• Les gels de silicone « collants », dont la consistance est moins liquide, réduisent significativement le risque de propagation en cas de rupture de gaine.

Parallèlement à cette augmentation de la fiabilité, la nouvelle génération d'implants en silicone se caractérise également par la grande variété de formes actuellement disponibles, permettant de les adapter individuellement à chaque cas individuel. Ainsi, à côté des prothèses rondes classiques, sont apparus des implants « anatomiques », profilés en forme de goutte d'eau, plus ou moins hauts, larges ou saillants. Cette grande variété de formes, associée à un large choix de volumes, permet d'optimiser une sélection quasi "individuelle" de prothèses et de s'adapter à la morphologie et aux attentes personnelles du patient.

AUTRES TYPES D'IMPLANTS

Les coques des prothèses sont toujours en élastomère de silicone, le remplissage est différent. A ce jour, seules deux alternatives au gel de silicone sont autorisées en France : Sérum physiologique : il s'agit d'eau salée (constituant 70% du corps humain). Ces prothèses peuvent être "pré-remplies" (en usine) ou "gonflables" (par le chirurgien lors de l'intervention). En raison de leur contenu fluide (plutôt que gélatineux), ils ont une consistance peu naturelle, forment beaucoup plus de "plis" tactiles, voire visibles et peuvent souvent être victimes d'un dégonflement brutal et parfois précoce. Hydrogel : C'est la dernière substance à être agréée par l'Afssaps en 2005. C'est un gel aqueux composé principalement d'eau épaissie avec un dérivé de cellulose. Ce gel, qui a une consistance plus naturelle qu'une solution saline normale, est également absorbé par l'organisme en cas de rupture des membranes. Enfin, il existe des prothèses dont la coque en silicone est recouverte de polyuréthane, ce qui peut aider à réduire l'incidence des événements de coque.

AVANT L'INTERVENTION

En fonction de ce contexte anatomique, des préférences et habitudes du chirurgien et des souhaits exprimés par le patient, une stratégie opératoire sera convenue. De cette façon, l'emplacement des cicatrices, le type et la taille des implants, ainsi que leur position par rapport au muscle seront prédéterminés (voir ci-dessous). Le test sanguin préopératoire sera effectué tel que prescrit. L'anesthésiste se présentera à la consultation au plus tard 48 heures avant l'opération. Un examen radiologique du sein (mammographie, échographie) est prescrit. Il est fortement recommandé d'arrêter de fumer au moins un mois avant et un mois après l'opération (le tabac peut retarder la cicatrisation) Ne pas prendre de médicaments contenant de l'aspirine pendant les dix jours précédant l'opération. Il vous sera probablement demandé de jeûner (ne rien manger ni boire) pendant six heures avant la procédure.

TYPE D'ANESTHÉSIE ET ​​MODALITÉS D'HOSPITALISATION

Type d'anesthésie : Il s'agit le plus souvent d'une anesthésie générale classique pendant laquelle vous êtes complètement endormi. Dans de rares cas cependant, une anesthésie « vigilante » (anesthésie locale renforcée par des tranquillisants intraveineux) peut être utilisée (en accord avec le chirurgien et l'anesthésiste). Modalités d'hospitalisation : l'intervention nécessite généralement une hospitalisation d'une journée. L'entrée se fait alors le matin (ou parfois la veille) et la sortie est autorisée le lendemain. Cependant, dans certains cas, l'intervention peut être réalisée "en ambulatoire", c'est-à-dire avec un départ le jour même après plusieurs heures d'observation.

INTERVENTION

Chaque chirurgien utilise sa propre technique et l'adapte à chaque cas individuel afin d'obtenir les meilleurs résultats. Cependant, on peut garder les principes généraux de base : Incisions cutanées : il existe plusieurs "approches" possibles :

• voies respiratoires aréolaires avec une incision dans le segment inférieur de la circonférence de l'aréole ou un trou horizontal autour du mamelon par le bas (1 et 2) ;

• axillaire, avec une incision sous le bras, dans l'aisselle (3) ;

• voie sous-mammaire, avec une incision dans le sillon situé sous le sein (4). Le trajet de ces incisions correspond évidemment à l'emplacement des futures cicatrices, qui seront donc cachées au niveau des jonctions ou dans les plis naturels.

Pose de prothèses

En passant par les incisions, les implants peuvent ensuite être insérés dans les poches créées. Deux positionnements sont possibles :

• prémusculaire, dans laquelle les prothèses sont situées directement derrière la glande, devant les muscles pectoraux ;

• rétromusculaire, dans laquelle les prothèses sont situées plus profondément, derrière les muscles pectoraux.

Le choix entre ces deux sites, avec leurs avantages et inconvénients respectifs, doit être discuté avec votre chirurgien. Actions complémentaires Dans le cas d'associations (prolapsus mammaire, aréoles basses) nous avons vu qu'il peut être souhaitable de réduire la peau du sein afin de le faire remonter (« mastopexie »). Cette résection cutanée se traduira par des cicatrices plus importantes (autour de l'aréole ± verticalement). Drains et pansements Selon les habitudes du chirurgien, un petit drain peut être posé. Ce dispositif est conçu pour évacuer le sang qui peut s'accumuler autour des prothèses. En fin d'intervention, un pansement « modelant » est appliqué avec une bande élastique. Selon le chirurgien, la voie d'abord et l'éventuel besoin d'accompagner des gestes complémentaires, l'intervention peut durer d'une heure à deux heures et demie.

APRÈS L'INTERVENTION : OBSERVATION OPÉRATIONNELLE

L'évolution postopératoire peut parfois être douloureuse les premiers jours, surtout avec des implants de gros volume et surtout lorsqu'ils sont placés derrière les muscles. Des analgésiques adaptés à l'intensité de la douleur seront prescrits pendant plusieurs jours. Au mieux, le patient ressentira une forte sensation de tension. L'œdème (gonflement), les ecchymoses (ecchymoses) et la difficulté à lever les bras sont courants aux premiers stades. Le premier pansement est retiré après quelques jours. Ensuite, il est remplacé par un pansement plus léger. Puis pendant quelques semaines, le port d'un soutien-gorge jour et nuit peut être recommandé. Dans la plupart des cas, les sutures sont internes et résorbables. Sinon, ils seront supprimés après quelques jours. La reprise doit être envisagée avec une interruption des activités de cinq à dix jours. Il est conseillé d'attendre un à deux mois pour reprendre les activités sportives.

РЕЗУЛЬТАТ

Pour évaluer le résultat final, un délai de deux à trois mois est nécessaire. C'est le temps nécessaire au sein pour retrouver sa souplesse et stabiliser les prothèses.

« L'opération a permis d'améliorer le volume et la forme de la poitrine. Les cicatrices sont généralement très discrètes. L'augmentation du volume de la poitrine affecte la silhouette globale, offrant une plus grande liberté vestimentaire. En plus de ces améliorations physiques, la restauration d'une féminité pleine et entière a souvent un effet très bénéfique sur le plan psychologique. »

Le but de cette opération est l'amélioration, pas la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat devrait beaucoup vous plaire. Stabilité du résultat Quel que soit l'âge des prothèses (voir ci-dessous) et sauf survenance d'une variation de poids importante, le volume mammaire restera stable à long terme. Cependant, en ce qui concerne la forme et la « tenue » du sein, le sein « élargi » subira, comme un sein naturel, les effets de la gravité et du vieillissement à des rythmes différents selon l'âge et la qualité du soutien cutané, comme ainsi que le volume du sein. les implants.

INCONVENIENTS DU RESULTAT

Parfois, certains défauts peuvent survenir :

• asymétrie de volume résiduel, incomplètement corrigée malgré des implants de tailles différentes ; • trop de rigidité avec une flexibilité et une mobilité insuffisantes (surtout avec de gros implants) ;

• aspect quelque peu artificiel, surtout chez les patients très minces, avec une visibilité excessive des bords de la prothèse, surtout dans le segment supérieur ;

• Une sensibilité au toucher des implants est toujours possible, surtout avec une faible épaisseur de tissu de couverture (peau + graisse + fer) recouvrant la prothèse (surtout avec des implants de grande taille).

• il peut y avoir une augmentation de la ptose mammaire, en particulier lors de l'utilisation de gros implants. En cas d'insatisfaction, certaines de ces lacunes peuvent être corrigées par une correction chirurgicale après quelques mois.

D'AUTRES QUESTIONS

Grossesse/Allaitement

Après la pose des prothèses mammaires, une grossesse est possible sans aucun danger ni pour la patiente ni pour l'enfant, mais il est recommandé d'attendre au moins six mois après l'intervention. Quant à l'allaitement, il n'est pas non plus dangereux et reste dans la plupart des cas possible.

Maladies auto-immunes

Les très nombreux articles scientifiques internationaux menés à grande échelle sur ce sujet ont unanimement démontré que le risque de ce type de maladie rare chez les patientes porteuses d'implants (surtout en silicone) n'est pas plus élevé que dans la population féminine générale.

Dentier et cancer

– Jusqu'à récemment, l'état de la science suggérait que l'implantation de prothèses mammaires, y compris celles en silicone, n'augmente pas le risque de développer un cancer du sein. C'est en effet toujours le cas pour les types de cancers du sein les plus fréquents (adénocarcinomes, dont l'incidence n'augmente pas avec une prothèse mammaire.

Cependant, dans le cadre du dépistage du cancer après implantation, l'examen clinique et la palpation peuvent être altérés, notamment en cas de gaine périprothétique ou de siliconome. De même, la présence d'implants peut interférer avec la réalisation et l'interprétation des mammographies de dépistage, qui doivent être effectuées régulièrement. Par conséquent, vous devez toujours indiquer que vous avez des implants mammaires. Ainsi, selon les cas, certaines techniques radiologiques spécialisées (projections spécifiques, images numérisées, échographie, IRM, etc.) peuvent être utilisées. De plus, en cas de doute diagnostique concernant le cancer du sein, il faut savoir que la présence de prothèses peut nécessiter un examen plus invasif pour obtenir une certitude diagnostique.

– Le lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) associé aux implants mammaires (LAGC-AIM) est une forme clinique exceptionnelle qui a été récemment individualisée. Cette entité ne doit être recherchée qu'en cas de signes cliniques avérés (épanchement périprothétique récurrent, rougeur mammaire, hypertrophie mammaire, masse palpable). Ensuite, il est nécessaire de procéder à un bilan sénologique précis pour préciser la nature de la lésion. Dans près de 90% des cas, cette affection est de très bon pronostic et guérit généralement par un traitement chirurgical adapté, associant le retrait de la prothèse et de la capsule périprothétique (capsulectomie totale et totale). Dans environ 10 % des cas, la pathologie est plus grave et nécessite un traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie dans une équipe spécialisée dans le traitement des lymphomes.

Durée de vie des implants

Même si l'on constate que certaines patientes conservent leurs implants plusieurs décennies sans modifications majeures, la pose de prothèses mammaires ne doit pas être considérée comme définitive "à vie". Ainsi, un patient porteur d'implants peut s'attendre à devoir un jour remplacer ses prothèses afin de conserver un effet positif. Les implants, quels qu'ils soient, ont une durée de vie indéfinie qui ne peut être estimée avec précision car elle dépend du phénomène d'usure à un rythme variable. Par conséquent, la durée de vie des implants ne peut être garantie. Cependant, il convient de noter que les implants de nouvelle génération ont fait des progrès significatifs en termes de résistance et de fiabilité. A partir de la dixième année, il faudra se poser la question du changement de prothèse lorsqu'une modification de la consistance apparaît.

observation

Il est très important d'avoir les examens prescrits par votre chirurgien pendant plusieurs semaines puis des mois après l'implantation. Par la suite, la présence d'implants ne dispense pas d'une surveillance médicale de routine (surveillance gynécologique et dépistage du cancer du sein), même si elle ne nécessite pas d'examens complémentaires liés à cette surveillance. Cependant, il est important d'informer les différents médecins que vous portez des prothèses mammaires. Une consultation avec un chirurgien plasticien au sujet des implants est recommandée tous les deux à trois ans, mais en dehors de ce suivi, il est avant tout important de venir consulter dès qu'une modification d'un ou des deux seins est détectée. ou après une blessure grave.

COMPLICATIONS POSSIBLES

L'augmentation mammaire avec prothèses, bien que pratiquée pour des raisons purement esthétiques, n'en est pas moins un véritable acte chirurgical qui comporte des risques liés à tout acte médical, aussi minimes soient-ils. Il faut distinguer les complications liées à l'anesthésie des complications liées à la chirurgie : Concernant l'anesthésie, lors de la consultation préopératoire obligatoire, l'anesthésiste informe lui-même le patient sur les risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie, quelle qu'elle soit, provoque dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles et plus ou moins facilement maîtrisables. Cependant, avec l'aide d'un anesthésiste-réanimateur compétent travaillant dans un contexte véritablement chirurgical, les risques sont devenus statistiquement très faibles. Il faut en effet garder à l'esprit que les techniques, les anesthésies et les méthodes de surveillance ont fait d'énormes progrès au cours des trente dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout lorsque l'intervention est réalisée en dehors des urgences et chez un individu sain ; Quant au geste chirurgical, en choisissant un chirurgien plasticien qualifié et compétent formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques, mais ne les éliminez pas complètement. En pratique, la grande majorité des opérations d'augmentation mammaire réalisées dans les règles se déroulent sans problème, le déroulement postopératoire est simple et les patientes sont entièrement satisfaites de leurs résultats. Cependant, parfois des complications peuvent survenir au cours de l'intervention, dont certaines sont liées à la chirurgie mammaire, et d'autres sont spécifiquement liées aux implants :

Complications inhérentes à la chirurgie mammaire

• Epanchements, infection-hématome : L'accumulation de sang autour de la prothèse est une complication précoce qui peut survenir dans les premières heures. Si cela est important, il est alors préférable de retourner au bloc opératoire pour évacuer le sang et arrêter le saignement au site de son origine ;

– épanchement séreux : l'accumulation de liquide lymphatique autour de la prothèse est un phénomène assez fréquent, souvent accompagné d'un œdème important. Il en résulte simplement une augmentation temporaire du volume mammaire. Disparaît spontanément et progressivement;

– infection : rare après ce type de chirurgie. Elle ne peut être résolue par une antibiothérapie seule et nécessite alors une reprise chirurgicale pour drainer et retirer l'implant pendant plusieurs mois (le temps d'installer une nouvelle prothèse sans risque). Trois autres formes spécifiques d'infection peuvent également être mentionnées :

- infection tardive « tranquille » : il s'agit d'une infection peu symptomatique et sans manifestation évidente à l'examen, qui peut parfois survenir plusieurs années après l'implantation ;

- les microabcès : se développent plus souvent au niveau de la suture et disparaissent rapidement après retrait du fil incriminé et traitement local ;

- Choc toxique staphylococcique : des cas extrêmement rares de ce syndrome infectieux généralisé sévère ont été rapportés.

• Nécrose cutanée Se produit à la suite d'une oxygénation insuffisante des tissus en raison d'un apport sanguin insuffisant localisé, auquel peuvent contribuer un effort excessif, un hématome, une infection ou un tabagisme important chez le patient. Il s'agit d'une complication très rare mais dangereuse car, dans les cas extrêmes, elle peut entraîner une exposition locale de la prothèse, notamment en raison de la divergence des sutures. Une chirurgie de révision est souvent nécessaire, nécessitant parfois le retrait temporaire de l'implant.

• Anomalies de cicatrisation Le processus de cicatrisation implique des phénomènes assez aléatoires, il arrive parfois qu'à long terme les cicatrices ne soient pas aussi invisibles que prévu, qui peuvent alors prendre des aspects variés : dilatées, rétractiles, soudées, hyper- ou hypopigmentées, hypertrophiques (gonflé) ou même exclusivement chéloïde.

• Modification de la sensibilité. Elles sont fréquentes les premiers mois, mais régressent le plus souvent. Cependant, dans de rares cas, un certain degré de dysesthésie (réduction ou augmentation de la sensibilité au toucher) peut persister, en particulier au niveau de l'aréole et du mamelon. • Galactorrhée/épanchement de lait De très rares cas de stimulation hormonale postopératoire inexpliquée entraînant un écoulement de lait (« galactorrhée ») avec occasionnellement du liquide autour de la prothèse ont été rapportés.

• Pneumothorax Rare, nécessite un traitement particulier.

Risques liés aux implants

• La formation de "plis" ou l'apparition de "vagues"Les implants étant souples, il est possible que leur coque se plisse, et ces plis peuvent être ressentis voire visibles sous la peau dans certaines positions, donnant une impression de vagues. Ce phénomène est plus fréquent chez les patientes maigres et peut être traité par lipomodelage, qui consiste à appliquer une fine couche de graisse sous la peau du sein pour « masquer » l'implant.

•"Coquilles 

La réaction physiologique, normale et permanente du corps humain à la présence d'un corps étranger est de l'isoler des tissus environnants en formant une membrane étanche qui entoure l'implant et que l'on appelle la "capsule périprothétique". Normalement, cette coque est fine, souple et peu visible, mais il arrive que la réaction s'intensifie et que la capsule s'épaississe, devienne fibreuse et se rétracte, comprimant l'implant, alors appelé "coque". Selon l'intensité du phénomène, cela peut entraîner : un simple durcissement du sein, parfois une constriction gênante, voire une déformation visible avec globulisation de la prothèse, qui entraîne à l'extrême une forme dure, douloureuse, plus ou moins zone excentrée. Cette fibrose rétractile est parfois secondaire à un hématome ou à une infection, mais dans la plupart des cas sa survenue reste imprévisible du fait de réactions organiques aléatoires.

Ces dernières années, de grands progrès ont été réalisés au niveau de la technique chirurgicale, mais surtout dans la conception et la construction des implants, entraînant une réduction très significative du taux et de l'intensité de l'indentation. Si nécessaire, une réintervention peut corriger une telle contracture en coupant la capsule ("capsulotomie").

• Rupture Nous avons vu que les implants ne peuvent être considérés comme définitifs. Par conséquent, avec le temps, il peut y avoir une perte d'étanchéité de la coque. Il peut s'agir de simples porosités, de piqûres, de microfissures ou même de vrais trous. Dans de très rares cas, cela peut être la conséquence d'un traumatisme grave ou d'une perforation accidentelle et, plus souvent, la conséquence d'une usure progressive de la paroi due à l'âge. Dans tous les cas, cela conduit à une éventuelle issue du produit de comblement de la prothèse, avec des conséquences différentes selon la nature de ce contenu :

- avec du sérum physiologique ou de l'hydrogel résorbable, on observe un dégonflage partiel ou complet, un dégonflage rapide ou rapide ;

– avec du gel de silicone (non résorbable), il reste à l'intérieur de la membrane qui isole la prothèse. Cela peut alors contribuer à l'apparence de la coque, mais cela peut aussi rester sans conséquence et passer totalement inaperçu. Cependant, dans certains cas, devenus beaucoup plus rares (notamment du fait de la meilleure « adhérence » des gels modernes), on peut observer une pénétration progressive du gel dans les tissus environnants. La rupture de la prothèse nécessite le plus souvent une intervention pour remplacer les implants.

• Mauvaise position, désalignement Une mauvaise position ou un désalignement secondaire des implants, qui affecte alors la forme du sein, peut parfois justifier une correction chirurgicale.

• Rotation Bien que la rotation d'une prothèse « anatomique » soit relativement rare en pratique, elle est théoriquement possible et peut affecter le résultat esthétique.

• Déformation de la paroi thoracique. Dans de rares cas, les prothèses à coque fibreuse laissées en place pendant de longues périodes peuvent "s'imprimer" dans les tissus, laissant une déformation de la paroi thoracique difficile à corriger une fois retirée.

• Sérome périprothétique tardif. Dans de très rares cas, un épanchement tardif peut se former autour de la prothèse. Un tel épanchement tardif, surtout s'il est associé à d'autres anomalies cliniques de la glande mammaire, nécessite une évaluation sénologique par un radiologue sénologue. L'évaluation de base comprendra une échographie avec ponction d'épanchement. Le liquide ainsi apporté fera l'objet de recherches avec la recherche de cellules de lymphome. Une mammographie numérique et/ou une IRM peuvent être nécessaires en fonction des résultats des premiers examens de périprothèse fibreuse (capsulectomie) permettant une biopsie à la recherche du très rare lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires (LAGC-AIM).